FAQs - Antworten

Was ist eigentlich neu?

Die KVG-Grundleistungen an die Spitalkosten werden neu - mit Ausnahme der Psychiatrie und Rehabilitation - in der ganzen Schweiz mit Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups, kurz Swiss DRG) abgegolten. In diesem gesamtschweizerisch einheitlichen Fallpauschalen-System ist neu die Diagnose massgebend und nicht mehr die Aufenthaltsdauer der PatientInnen. Der Schweregrad der Krankheit und die Komplexität ihrer Behandlung werden in dieser Pauschale berücksichtigt – es handelt sich somit um „gewichtete Pauschalen“. Die Grundleistungen erhalten Versicherte neu in allen Spitälern der Schweiz, die auf der Spitalliste des Wohnkantons des Versicherten aufgeführt sind. Diese Listenspitäler können im Wohnkanton des Versicherten oder in einem anderen Kanton stehen. Allerdings werden bei Spitälern, die nicht auf der Liste des Wohnkantons aufgeführt sind, maximal der Referenztarif des Wohnkantons vergütet. Die übersteigenden Kosten müssen Versicherte selbst bezahlen, wenn sie keine Zusatzversicherung für Spitalkosten abgeschlossen haben.

Das bis 31.12.2011 geltende Prinzip „innerkantonale – ausserkantonale Hospitalisation“ wird also aufgehoben und mit dem Prinzip der „Listenspitäler“ ersetzt.

Die Spitalliste des Kantons zielt darauf ab, der grundversicherten Bevölkerung Zugang zu allen krankenkassenpflichtigen Behandlungen zu ermöglichen. Für Leistungen, die nicht von einem Spital im Kanton Solothurn angeboten werden, schliesst der Kanton Solothurn Leistungsverträge mit Spitalzentren anderer Kantone ab.

Nicht an die Spitalliste gebunden sind Leistungen der hochspezialisierten Medizin wie Organtransplantationen, komplexe Behandlung von Epilepsien u.a.m. Die Interkantonale Vereinbarung für Hochspezialisierte Medizin bestimmt, welche Spitäler in Zukunft diese Behandlungen noch anbieten werden. Die Versicherten haben dann innerhalb den bezeichneten Anbietern der hochspezialisierten Medizin eine freie Wahl. Die Spitalliste dazu finden Sie hier.

Wie komme ich von der Diagnose des Patienten zur Leistungsgruppe im Spital?

Die jetzt publizierte Version des Leistungsgruppenkonzepts baut auf den CHOP und ICD, teilweise auch schon den DRG-Codes auf.
Im "Codierhandbuch" finden Sie alle Diagnosen und Therapien, welche einer Leistungsgruppe zugeordnet sind.
Das gegenwärtige Leistungsgruppen-Konzept ("Codierhandbuch") ist von der Gesundheitsdirektion Zürich erarbeitet worden. Deshalb tragen die Arbeitsunterlagen das Wappen des Kantons Zürich.
Wir empfehlen Ihnen, das Handbuch entweder nach Kapitel/Fachgebiet anhand des Inhaltsverzeichnisses  zu durchsuchen oder via Suchfunktion im pdf-Dokument (Ctrl+f) die nachgesuchte Therapie einzugeben. Sie werden dann über die Trefferliste zur Leistungsgruppe geführt.

Nicht genau umrissene Einweisungsdiagnosen wie „AZ-Verschlechterung“, „Pflegenotfall“ u.v.a.m. sind der Leistungsgruppe „Basispaket Chirurgie und Medizin“ zugeordnet. Auf diese Leistungsgruppe entfallen ca. 40% der Behandlungsfälle.

Was sind die Auswirkungen für die Ärzteschaft im Alltag?

Zur Überweisung eines Patienten/einer Patientin in ein Spital zur stationären Therapie gilt folgendes: In einem ersten Schritt ist festzustellen, ob das in Frage kommende Spital mit der gewünschten Therapie auf der Spitalliste des Wohnkantons des Patienten steht (in aller Regel Kanton Solothurn). Dies können Sie in der Spitalliste nachschlagen, welche die Listenspitäler des Kantons Solothurn aufführt inklusive die Leistungsgruppen, mit deren Erbringung die Spitäler beauftragt worden sind.

Als Faustregel gilt:

Die Therapien, welche unter „Grundversorgung/erweiterte Grundversorgung“ subsummiert werden, sind alle im Bürgerspital Solothurn, im Kantonsspital Olten und teilweise im Spital Dornach sowie den Spitälern Liestal, Bruderholz und Laufen verfügbar. Die Behandlung von Augenleiden wird in den Kliniken Pallas erbracht. Das bisherige Angebot der Klinik Obach wird weitgehend in der neuen Spitalliste weitergeführt.
Zudem sind an den soH Standorten Bürgerspital/KSO zahlreiche spezialisierte Angebote wie invasive Kardiologie verfügbarfileadmin/internet/ddi/ighaa/pdf/Spitalplanung_ab_2012/Information_Kardiologie_soH_12_12_2011.pdf.

Wenn Sie festgestellt haben, welches Spital auf der Spitalliste für die Behandlung des Leidens Ihrer Patientin oder Ihres Patienten in Frage kommt, nehmen Sie die Überweisung vor. Ein Spital, das mit einem kantonalen Leistungsauftrag versehen ist, hat Aufnahmepflicht für PatientInnen. Selbstverständlich beinhaltet „Aufnahmepflicht“ nicht die Verpflichtung zur umgehenden Aufnahme und unverzüglichen Behandlung aller PatientInnen (insbesondere nicht bei Elektiveingriffen). Ein Eingriff muss jedoch innert einer dem Leidensdruck und der medizinischen Dringlichkeit angemessenen Frist erfolgen können.

Wünscht der Patient/die Patientin seine Therapie in einem Spital durchführen zu lassen, welches mit der betroffenen Leistungsgruppe nicht auf der Spitalliste seines Wohnkantons steht, so ist Folgendes zu beachten:

  • Handelt es sich um eine Therapie, welche von einem Spital auf der Spitalliste erbracht würde, der Patient wünscht sich aber trotzdem einen anderen Leistungserbringer: Der Patient muss sich vergegenwärtigen, dass eine Differenz zwischen dem Tarif des Zielspitals und dem kantonalen Referenztarif (welcher durch das kantonale Leistungsangebot definiert wird) zu seinen Lasten beziehungsweise zu Lasten seiner Zusatzversicherung geht.

  • Handelt es sich um eine Therapie, welche zwar im Prinzip auf einem Listenspital des Kantons Solothurn angeboten wird, im individuellen Fall des Patienten aber zu komplex für diese Einrichtung ist, so liegt ein sogenannter medizinischer Grund vor. Bei Vorliegen eines medizinischen Grundes kann die Leistung eines Spitals, welches auf der Spitalliste eines anderen Kantons für die betreffende Leistung/Leistungsgruppe fungiert, in Anspruch genommen werden. Die Kosten für diese Behandlung in einem Listenspital eines anderen Kantons wird zum Standorttarif übernommen.

Wie gehe ich mit "Notfalleinweisungen" um?

Der „Notfall“ ist nicht medizinisch (subjektive oder objektive Behandlungsdringlichkeit) definiert, sondern leitet sich aus der Rechtsprechung ab.

  • Tritt das Leiden im Wohnkanton des Patienten auf, so muss er sich an ein Spital wende, welches auf der Liste des Wohnkantons steht.
  • Tritt das Leiden in einem anderen Kanton auf, so gilt die Spitalliste des betroffenen Kantons.

Wollen Sie also einen Patienten aus einem anderen Kanton in ein Solothurner Spital einweisen, so müssen Sie feststellen, ob sich das Leiden im Kanton Solothurn eingestellt hat oder ob das betroffene Solothurner Spital mit der fraglichen Leistung auf der Spitalliste des Wohnkantons des Patienten steht.

Beachten Sie bitte:
Überweisen Sie einen Patienten zur ambulanten Behandlung, welche aber (infolge einer Komplikation oder einer anderen Einschätzung der beurteilenden Ärzteschaft) zu einem stationären Aufenthalt wird, so berechtigt diese „Ausweitung“ der Überweisung nicht automatisch zu einer Übernahme der Tarifdifferenz durch den Wohnkanton – es muss ein Kostengutsprachegesuch eingereicht werden.

Beachten Sie auch Folgendes:
Begibt sich jemand in die Behandlung eines Spitals, welches nicht auf der Spitalliste seines Wohnkantons steht, und tritt während dieser Behandlung eine weitere Verschlechterung seines Gesundheitszustands ein (z.B. „Kuraufenthalt“ für ein Lungenleiden, es stellt sich eine Pneumonie ein), dann erfolgt hier ebenfalls keine automatische Übernahme der Tarifdifferenz durch den Wohnkanton, es muss ein Kostengutsprachegesuch gestellt werden.

Wer ist verpflichtet, die Patienten über die Kostenfolge (nicht übernommene Tarifdifferenzen) aufzuklären?

Im Kanton Solothurn – und dies dürfte in den meisten Kantonen auch so gelten – legt das Gesundheitsgesetz fest, dass der Anbieter einer medizinischen Leistung verpflichtet ist, die PatientInnen u.a. auch über die Kostenfolgen einer Behandlung aufzuklären.
Sie tun aber gut daran, bei einer Überweisung in ein Nicht-Listenspital ihre Patienten zu informieren, dass allenfalls Kostendifferenzen zu ihren Lasten resultieren können. Halten Sie dies in der KG fest.

Wo finde ich das Kostengutsprache-Formular und wie reiche ich dieses ein?

Das Kostengutsprache-Formular finden Sie hier.

Das Gesuch ist vollständig und lesbar von der antragsstellenden Ärztin / vom antragsstellenden Arzt auszufüllen. Nicht lesbare oder unvollständig ausgefüllte Formulare werden zurückgesandt.

oder per Mail an die Adresse gesundheit.kogu@ddi.so.ch geschickt.

Wie kann ich mich (oder der Patient sich) gegen einen Ablehnungsentscheid wehren?

Im Falle einer Ablehnung durch das Gesundheitsamt kann ein Wiedererwägungsgesuch gestellt werden; dies muss mehr Informationen als das Erstgesuch enthalten. Im Fall einer weiteren Ablehnung haben Sie oder der Patient (oder die Versicherung/Zusatzversicherung des Patienten, aber auch das Zielspital) das Recht, eine beschwerdefähige Verfügung beim Gesundheitsamt zu verlangen. Gegen diese Verfügung können Sie vor dem Verwaltungsgericht Klage einreichen.

Begriffe: Baserate

Grundpreis, der als Kalkulationsgrundlage für die Tarife der verschiedenen Angebote eines Spitals dient. Die Baserate wird zwischen den Leistungsanbietern und den Versicherern ausgehandelt und von der zuständigen kantonalen Behörde genehmigt. In die Baserate fliessen verschiedene Aspekte des Spitals ein.

Begriffe: Duale Finanzierung

Wie bis anhin werden die Rechnungen für stationäre Behandlungen in einem Listenspital des Wohnkantons zu maximal 45% von der Grundversicherung übernommen und zu mindestens 55% vom Wohnkanton der Versicherten. Erfolgt die Behandlung nicht in einem Listenspital des Wohnkantons, sondern im Spital, das auf der Liste eines anderen Kantons steht, so erstattet der Wohnkanton seinen Anteil höchstens bis zum Referenztarif, den er genehmigt hat.

Begriffe: Leistungsgruppe

Bündelung von medizinischen Eingriffen oder Diagnosen zu Gruppen. Die Spitäler werden von einem Kanton mit einem Leistungsauftrag versehen. Der Leistungsauftrag umfasst eine oder mehrere Leistungsgruppen. Die Leistungsaufträge können sehr eng definiert sein („Arthroskopie des Kniegelenks“) oder sehr weit („Viszeralchirurgie“).

Das gegenwärtige Leistungsgruppen-Konzept ("Codierhandbuch") ist von der Gesundheitsdirektion Zürich erarbeitet worden. Deshalb tragen die Arbeitsunterlagen das Wappen des Kantons Zürich.

Eine Übersicht über das Leistungsgruppenkonzept finden Sie hier (Homepage GDK).

Begriffe: Leistungsauftrag

Unmittelbare Folge der Aufnahme eines stationären Leistungserbringers auf die Spitalliste eines Kantons. Im Leistungsauftrag wird umschrieben, welche Leistungsgruppen das betroffene Spital zu erbringen hat. Die Erteilung eines Leistungsauftrags erfolgt nach bestimmten Kriterien und hat zur Folge, dass das betroffene Spital auch eine Aufnahmepflicht für PatientInnen hat. Im Kanton Solothurn wird hingegen nicht umschrieben, wie viele Leistungen ein Spital maximal erbringen darf. Es werden hingegen minimale Fallzahlen gefordert, um im Interesse der PatientInnen eine Routine des Leistungserbringers zu fördern und „Gelegenheitsmedizin“ zu verhindern.

Begriffe: Listenspital

Spital, das mit einem bestimmten Leistungsangebot auf der Spitalliste eines Kantons steht. Ein Spital kann auf der Liste mehrerer Kantone stehen.

Begriffe: Notfall

Ein Notfall im Sinne von Art. 41 Abs. 3bis KVG liegt vor, wenn der Notfall ausserhalb des Wohnkantons auftritt, die medizinische Versorgung unverzüglich erteilt werden muss und wenn es nicht möglich oder nicht angemessen ist, die versicherte Person zur Rückkehr in den Wohnkanton zu veranlassen (Entscheid des eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 14. Oktober 2002, K 128/01).

Begriffe: Referenztarif

Die Spitäler erbringen seit 1.1.12 die Leistungen zu Tarifen („Preisen“). Prägend für den Tarif ist die sogenannte Baserate, welche die Spitäler mit den Versicherern aushandeln müssen. Ein medizinischer Eingriff wird somit am gleichen Patienten je nach Leistungserbringer unterschiedlich viel kosten.
Eine Kniearthroskopie bei einem jungen Erwachsenen ohne Begleitdiagnosen wird also in drei verschiedenen Spitälern in drei verschiedenen Kantonen zu drei unterschiedlichen Tarifen abgerechnet, bedingt durch die verschiedenen Baserates dieser Spitäler. Der Wohnkanton des Patienten wird aber via seine Spitalliste definieren, welches oder welche Spitäler einen Leistungsauftrag für Kniearthroskopien haben und welches der Referenztarif für eine Kniearthroskopie ist. Nimmt nun jemand eine Leistung in einem Spital in Anspruch, das nicht Listenspital seines Wohnkantons ist, dann wird sein Kanton den Kantonsanteil nur maximal bis zum Referenztarif übernehmen.

Begriffe: Spitalliste

Erlass einer Kantonsregierung, der festlegt, welche Spitäler mit welchen Leistungsaufträgen bedacht werden. Die Spitalliste dient, via Definition der Leistungsaufträge, auch als Handhabe für die Festlegung der Referenztarife.

Begriffe: Vertragsspital

Schliesst ein Spital Verträge über Tarife und Leistungen mit einem oder mehreren Versicherern ab, nicht jedoch mit einem oder mehreren Kantonen, so handelt es sich nicht um ein Listenspital, sondern um ein Vertragsspital. Der Wohnkanton wird sich – mit Ausnahme des „Notfalls“ –finanziell nicht an einer stationären Behandlung beteiligen. Im Kanton Solothurn gibt es keine Spitäler, die den Status eines Vertragsspitals haben.